澳門國際避孕藥研討會(經前徵候群之經前不悅症)
 
97年12月初參加年度國際避孕藥研討會，此次研討會在澳門威尼斯人飯店舉行，來自世界各國婦產科學者專家齊聚一堂，共同討論新的避孕藥發展及應用，其中經前症候群及經前不悅症的討論會上，特別提到拜耳藥廠的YAZ。
 
何謂經前不悅症(Premenstrual dysphoric disorder)：
依照DSM VI定義，在月經來前的一週，需囊括五個症狀（一個情緒）：明顯憂鬱、明顯緊張擔心、明顯影響生活起居、經常性及明顯的發脾氣及躁動不安。
  • 有以下一個或多個症狀：

    • 1.     降低對日常活動的興趣
    2.     對事情的專注力降低。
    3.     疲倦、累、缺乏活力
    4.     失眠或過渡沈睡
    5.     感覺事情無法掌控
    6.     乳房漲痛、腫脹，頭痛，關節或肌肉痛，腹脹、體重增加。
     
    在亞洲的婦女裡，在PMDD的症狀表現的比率，明顯比西方婦女來的低（0.5%-5%），而在症狀表現上，以躁動不安48%最多，其次為缺乏能量感及疲倦45％、容易生氣及情緒難以控制39%，食慾改變、暴食及改變食物的喜好33%，Mood swings情緒起伏不定28％，憂鬱18％，緊張18%。而其中Mood swings較西方婦女來得低.
     
    原因：賀爾蒙濃度起伏、及經前症候群誘發影響、及身心上對黃體素敏感度改變及神經分泌傳導物質分泌異常。
     
    治療：
  • 1. 抗憂鬱藥物 (SSRIs) ：在月經來前14天開始服用，但是有42%患者出現副作用（如性趣減低、擔憂藥物依賴性）而減低服用適藥性。
  • 2. 生活形態改變，有氧運動及生活步調調整.
  • 3. 口服避孕藥(YAZ)：包含3mg drospirenone &  20mcg ethinyl estradiol在24顆藥錠內及4顆空白藥，減低傳統21天口服避孕藥所導致的賀爾蒙的波動變化。

    •  
     
     
    如果我們瞭解月有陰晴圓缺，是正常的大自然現象，就應該知道女性的人類，身心是受到內分泌的影響，自然的每個月（經期週期）會含有起伏陰晴的正常現象，女性的情緒變化明顯於男性，當然是女性的賀爾蒙變化起伏遠大於男性。瞭解這個自然的現象，我們可以處理，防範及調整醫療這些症候群的更好。


     
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    常見問題集
    一、回家後可以騎機車嗎？
    Ans：三個月內不建議，因為移車或者牽車需出力，怕會影響傷口癒合。
     
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    清潔沐浴：


    ²可正常洗頭洗澡，以淋浴最佳，依醫囑加強溫水坐浴，每次坐浴時間為5~10分鐘(不超過15分鐘)，可促進陰道流液排出。


    ²勤換衛生棉；如廁後需由前往後擦拭，以免來回擦拭造成尿道、陰道感染。如果僅有少量分泌物，儘量不用衛生棉等護墊物。    


          


    傷口照顧：


    ²沐浴時遇水無妨，浴後保持傷口清潔乾燥。


    ²注意有無紅、腫、熱、痛及分泌物，有此乃發炎症狀，宜速求診。


     ²橫切傷口及腹腔鏡手術一般無需拆線，直切傷口則需在術後一週，如已出院則回病房執行，請先準備1吋美容膠，拆線（釘）後會為您貼上。


     


    運    動：


    ²三個月內不宜劇烈運動，每日以半小時散步為宜。


     ²三個月內勿提過重物品，勿超過五公斤以上，以避免腹壓大。


     


    營    養：


    ²多攝取蛋白質、維他命C之食品，如魚、肉、蛋、奶、柑橘水果


    ²無特別飲食禁忌，手術後三個月刺激性及易脹氣食品少吃。


     


    排    泄：


     ²飲食多攝取蔬果及多喝水，每天1500-2000C.C預防便秘。


     ²若有解尿困難、疼痛、頻尿、灼熱感等症狀，需返院治療。


     


    陰道流液：


    ²陰道出現淡紅色且無腥臭味分泌物是短期的現象，一個月內會逐漸消失，陰道內傷口完全癒合前宜加強坐浴。


     


    複    診：


    ²出院三~四週需回門診複診，出院時會為您預約掛號回診。


    ²若有不明原因發燒、急性腹痛、傷口或陰道大量出血時，應立刻回診或急診檢查。


     


    性 生 活：²回院複診時經醫師檢查後決定恢復時間，一般婦科手術後均可在一個月後恢復夫妻性生活；術後性生活不會有任何改變。


     
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    手術（或醫療處置）：
    子宮頸擴張與子宮腔內搔刮術，乃先以無菌探條測試子宮屈度及深度，再將管徑由細到粗之擴張器械次第將子宮頸管擴張，直至適當寬度，始進行子宮腔內搔刮術，以取得內膜組織供病理檢查(診斷性子宮擴括術)，或取出妊娠組織(流產手術；亦可能合併使用真空吸引術)。
    實施原因:
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    子宮頸治療(冷凍、電燒、雷射)說明
     
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    子宮肌瘤或肌腺瘤切除手術說明
     
    手術（或醫療處置）：
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    子宮全切除手術說明
     
     
    手術（或醫療處置）：
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    子宮外孕手術說明
     
    手術（或醫療處置）：
    子宮外孕乃指胚胎著床位置位於正常子宮內膜外。子宮外孕手術可能採行剖腹探查或腹腔鏡方式，手術術式將視胚胎著床位置不同而有所差異。以輸卵管外孕為例，可依臨床情形採保留輸卵管與切除輸卵管兩種方式。其他子宮外孕種類也有不同之手術方式，因此請與您的主治醫師詳細討論後再決定手術方式。
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    會陰局部切除-簡單性女陰切除術說明
     
    女陰局部切除或簡單性女陰切除手術的目標是將肉眼或陰道鏡下可見的會陰上皮內細胞病變 (或其他女陰疾病) 及其週邊相連組織完整切除，保留較多底層組織。手術切除的深度範圍必須依上皮內病變的位置及大小決定，如果切除的範圍過廣，無法直接縫合，必須施行皮肌瓣移植手術。一般健康生理狀態下皆能承受女陰局部切除或簡單性女陰切除手術的手術過程。
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    女性結紮手術說明
     
    手術（或醫療處置）：
    女性輸卵管結紮手術一般是可經由腹部在陰道生產後隔日、或剖腹生產當下同時施行，亦或可經由陰道施行，另外也可使用腹腔鏡的方式結紮，唯手術中若發現骨盆腔嚴重黏連，則有可能必須改用剖腹開刀的方式。手術死亡率約為每十萬人中有4.7 名，絕大多數都是因為麻醉的緣故。其避孕失敗率為0.5%，即一千名患者中有五位可能再次懷孕，其中30%~80%為子宮外孕。
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    感謝美國南佛羅里達Judy師姐設計的專屬公仔
     個人專利，請勿盜圖 ！！
     
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    ‧CIN -- 子宮頸癌的前身物





    子宮頸扁平上皮異常增厚 (cervical dysplasia) 也稱為子宮頸上皮內贅瘤 (CIN, cervical intraepithelial neoplasia) 或鱗狀上皮內病變 (SIL, squamous intraepithelial lesion)，是子宮頸癌的前身物，一般要經過數年後才會發展成侵略性的子宮頸癌。CIN 分成 CIN I、CIN II 和 CIN III 等三級，各是代表子宮頸扁平上皮異常增厚的程度是輕微、中度和嚴重。其中，CIN III 除了嚴重子宮頸扁平上皮異常增厚外，也包括在子宮頸表皮還沒深入組織的癌 (CIS, carcinoma-in-situ)，即所謂傳統的子宮頸原位癌。
    CIN – 分期
    現時仍有很多醫生採用1969年成立的Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN)子宮 頸上皮內贅瘤的細胞分類，1989年 BETHESDA提出新的分類： （圖示）
    CIN 分 類
    Bethesda 分 類
    CIN Ⅰ 一 級（輕度）
    CIN Ⅱ 二 級（中度）
    LSIL低度鱗狀上皮內贅瘤
    CIN Ⅲ 三 級（重度）
    HISIL 高度鱗狀上皮內贅瘤
    Invasive Carcinoma 侵襲癌
    Invasive Carcinoma侵略性子宮頸癌
    CIN 通常是沒有徵候的，通常是從子宮頸抹片檢查不正常時發現。CIN 只要早發現早治療，理論上是 100% 可以治癒的。其實早發現早治療也是使美國的子宮頸癌由排名第二高的所有女性癌症降為第八高的主要原因。


     

    ‧CIN - 的療法





    子宮頸上皮內贅瘤 (CIN) 的手術療法有：
    錐形切除法 (conization)：手術除去子宮頸組織的錐形異常細胞。
    冷凍療法 (cryotherapy)：用冷凍方法殺死異常細胞。
    雷射手術 (laser vaporization)：用雷射殺死異常細胞。
    電圈切除術 (LEEP、loop electrosurgical excision procedure)：用通電後就好像手術刀般的電圈切除異常細胞。
    子宮切除手術 (hysterectomy)：住院動手術切除感染的部位、子宮頸、和子宮。
    子宮頸癌前病灶(CIN)的治療將視許多因子來決定。這些因子包括病灶是屬於輕度或重度、該婦女將來是否要生育、婦女的年齡和一般身體狀況、婦女及醫師的意願等等。輕度的病灶可能不需要做進一步的治療，尤其是如果不正常的區域已經在做切片時完全移除時，但她需要接受定期的子宮頸抹片檢查及骨盆腔檢查。當癌前病灶需要接受治療時，醫師會採用上述手術以消滅異常的組織而不會傷害鄰近的健康組織。癌前病灶的治療可能會引起痙攣性疼痛或其它疼痛、出血或水狀分泌物。部分個案可能需要接受全子宮切除，尤其是異常細胞在子宮頸開口內部被發現時。若婦女以後不再生育就可能接受這種手術方式。


     

    ‧子宮頸癌分期





    子宮頸癌期
    定 義
    侵略性癌局限於子宮頸。
    IA
    臨床前的癌腫瘤(癌腫瘤只用顯微鏡檢定出)。
    IA1
    癌腫瘤侵略基質的深度 ≦ 3 mm (公釐)和寬度≦7 mm。　
    IA2
    癌腫瘤侵略基質的深度 > 3 mm 和 ≦ 5 mm 及寬度 ≦ 7 mm。
    IB
    侵略性癌局限於子宮頸或臨床前的癌腫瘤大於 IA2 期。
    IB1
    癌腫瘤臨床病灶直徑 ≦4 cm (公分)。
    IB2
    癌腫瘤臨床病灶直徑 > 4 cm。
    II
    癌腫瘤擴張超過子宮頸，但未到骨盆壁；癌腫瘤最多擴張到2/3的陰道，但未到最低的 1/3 陰道。
    IIA
    癌腫瘤沒明顯的擴張到子宮旁結締組織。
    IIB
    癌腫瘤有明顯的擴張到子宮旁結締組織。
    III
    癌腫瘤擴張到骨盆壁或包含最低的 1/3 陰道。
    IIIA
    癌腫瘤擴張到最低的 1/3 陰道，但沒包含骨盆壁。
    IIIB
    癌腫瘤擴張到骨盆壁，或腎盂積水或出現腎功能喪失。
    IV
    癌腫瘤擴張超過骨盆或包含膀胱或直腸。
    IVA
    癌腫瘤擴張到膀胱或直腸黏膜。
    IVB
    癌腫瘤擴張到遠處的器官。
    在所有的子宮頸癌中，鱗狀細胞癌 (SCC) 約佔 85-90%，剩餘的則大多是腺癌。
    初期子宮頸癌通常會有不規律的陰道流血，尤其最常在性交後發生。較大或較後期的子宮頸癌陰道可能有腐臭味的分泌物、不正常陰道流血或骨盤痛。此外，閉塞性尿路病、背痛和腳腫都是後期子宮頸癌的症狀。
    子宮頸癌的五年存活率隨著癌期嚴重而降低：I 期為 80-90%，II 期為 50-65%，III 期為 25-35%，IV 期為 0-15%。此外，幾乎 80% 的子宮頸癌復發會在二年內發生。


     

    ‧侵略性子宮頸癌的療法





    侵略性子宮頸癌，治療方法有：手術、放射療法、和化學療法。手術被認為對年輕女性是最好的選擇，因為手術通常可以保留住一個或兩個卵巢。只有在子宮頸癌侵略基質的深度小於 3 mm (公釐) 時，簡單的子宮切除手術（切除掉感染的部位、子宮頸、和子宮）是典型的選擇。當侵略的深度大於 3 mm 及骨盆壁沒有腫瘤時，根除式子宮切除手術（切除掉子宮頸、子宮、部分陰道、和淋巴節）是標準的療法。如果腫瘤嚴重到侵犯子宮兩旁結締組織、骨盆壁時，可以選擇接受同步性放射及化學治療。
    和任何手術一樣，子宮切除手術有流血和感染的風險，極少數甚至還有死亡的風險。一般而言，健康狀況最好的人，手術後的併發症風險最低。子宮切除手術可能有很低的風險會導致排尿或排便的問題。子宮切除手術可能損害膀胱的神經，而使膀胱的尿液滿時感覺不到；這時就要養成定時排尿的習慣。同樣的，手術可能損害腸的神經，而導致便秘；這時就要特別注意攝取足夠的纖維。所以，手術後攝取足夠的纖維至少是一種防止便秘的保養。子宮切除手術後，針對高風險的病患可以追加化學治療或放射治療，以減低復發機會


     

    ‧子宮頸癌疫苗






    子宮頸癌疫苗是繼Ｂ型肝炎疫苗之後，第二個可透過接種來降低癌症罹患率的疫苗，而子宮頸癌疫苗很可能在兩年內上市，雖然台灣的子宮頸癌疫苗臨床試驗才正展開，但這波臨床試驗是第三期的跨國試驗，也就是上市前的最後一波試驗。這項子宮頸癌疫苗是用人類乳突病毒的外套蛋白當材料，它能引發身體的免疫力，保護不受人類乳突病毒的感染。根據試驗結果，它沒有重大的副作用，頂多只是注射的局部會有紅、腫、痛、熱的反應，嚴重者可能發燒，但也很罕見。
    打疫苗避免感染ＨＰＶ不只可預防子宮頸癌，甚至還可預防菜花等其他性傳染病，值得把它列為常規疫苗接種，因為其效益高，很可能會被列為常規接種。子宮頸癌疫苗研發競爭激烈，許多藥廠都在競逐，目前進度最快的的藥廠包括葛蘭素史克和默克，這兩家藥廠都已進入上市前的臨床試驗。期望子宮頸癌疫苗在預防子宮頸癌方面，能對台灣女性的健康有更多更好的貢獻。



     


                                                                                      台北榮總 洪煥程醫師 


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