尿失禁 台北榮總 婦產部洪煥程醫師2009-6
定義：
尿失禁的客觀定義為不自主情況下小便漏出來，尿失禁在年齡層65歲以前的女性約有15-35％受到影響，居家照顧的家庭主婦也有50％為此所困擾。尿失禁不適感，直接衝擊到病患的社交及心理層面。而尿失禁有不同的型態區分，包括真性尿失禁(genuine stress incontinence)，急迫性尿失禁(urge incontinence)、滿溢型尿失禁(overflow incontinence)、混合型尿失禁(mixed incontinence)及尿路結構缺陷造程的尿失禁(anatomic defects of urinary tract)等。
潛在因素造成尿失禁：
有許多因素會導致尿失禁，包括老化(aging)、停經(menopause)、生過小孩(childbirth)、抽煙(smoking)、接受過婦科手術(gynecologic surgery)、內在神經、腸胃及肺部疾病(underlying neurologic、gastrointestinal and pulmonary disease)、職業、環境及藥物因素等。泌尿道感染、外來物(foreign bodies)及膀胱腫瘤同樣也會引起尿失禁，在鑑別診斷時需要排除以上因素。有些藥物會引起或是加重尿失禁，如身體允許的化，需要先暫停使用。
正常排尿或憋尿的神經控制：
要瞭解女性尿失禁的生理機轉，首先需要瞭解下生殖泌尿系統的解剖構造及生理調控。在膀胱肌肉層裡有薄的調控膀胱收縮的逼尿肌是由平滑肌構成，其神經支配是來自脊髓的S2-S4的副交感神經。
尿道的藉由骨盆的pubourethral ligment來支持，以維持尿道近端保持在骨盆腔。雌激素(estrogen)在維持尿道旁血流及避免尿道旁黏膜萎縮，扮演重要的角色，交感神經來自脊髓的T10-T12及L1-L2，其alpha-adrenergic fiber控制膀胱頸及尿道的收縮，而beta-adrenergic fiber控制尿道的放鬆。
尿失禁的型態有以下五種：
一、真性尿失禁GSUI(Genuine stress urinary incontinence)
- 當身體活動或腹腔用力時，如咳嗽，尿液馬上會漏出，此為尿失禁最常見的型態。
原因：
正常休息狀態，尿道壓高於膀胱壓，以維持小便儲存在膀胱內，不至於漏尿。當腹壓增加時，間接增加膀胱內壓力，而只要膀胱及尿道連接處的支持韌帶組織健全，增加的膀胱壓力會傳導到尿道內括約肌(internal urethral sphincter)，便不至於漏尿。
但是當支持的韌帶組織失去功能，尿道內括約肌位置便會移動到骨盆底(pelvic diaphragm)之下，此時增加的腹壓超過尿道內括約肌壓力，便會導致真性尿失禁發生。另外如單單尿道內括約肌功能失調(intrinsic urethral deficiency)，也是導致GSUI的另一個機轉，而非尿道支持的韌帶組織失去功能的影響。尿道內括約肌功能失調與骨盆或膀胱頸手術、及陰道生產有關，導致骨盆底受傷及鬆弛。
評估：
1. 完整的病史詢問可以初步瞭解尿失禁的情形，另外小便或尿失禁的日記也很重要。身體檢查需仔細瞭解骨盆脫垂及陰道雌激素缺乏的情形，病患常會描述當腹壓增加或咳嗽時，尿液會不自主漏出來。
2. Q-tip test：將小棉纖放入尿道的近端(proximal urethra)，請病患腹部盡量用力，此時觀察小棉纖的角度變化，如超過30度以上，屬於尿道近端組織鬆弛，或支持力差。
3. 尿路動力學：可以瞭解餘尿情形、膀胱容量、膀胱收縮力、漏尿量、及漏尿的基準點(threshold)。提供尿失禁更多的資訊。
治療：
1. 骨盆底肌肉運動(pelvic floor exercise)可以幫助加強骨盆底肌肉。
2. 雌激素可以改善尿道旁組織血流，及避免尿道內膜萎縮。但最近的報告卻指出雌激素會惡化，導致漏尿，因此尚未有定論。
3. 手術的目的為恢復尿道膀胱連接處(urethrovesical junction)的正常部位。目前有臨床上有許多的手術，經由陰道或經由腹部來執行。經由腹部的骨盆後尿道固定術(abdominal retropubic urethropexy)可以矯正GSUI得到極好的預後，另外anterior colporraphy, needle urethrpexy and paravaginal defect repair等也是有幫助。但是如以治癒率來說，abdominal retropubic urethropexy還是比較好。
二、急迫性尿失禁UI (urge incontinence)
急迫性尿失禁為膀胱不自主收縮導致尿失禁。經常伴隨強烈的尿液感之後發生，夜尿症也常與急迫性尿失禁有相關。此症狀常發生於女性，發生率約2倍於男性，雖然非與年紀相關，但是常發生在年紀較老的病患，尤其是失眠、糖尿病
及慢性咳嗽的病患身上發生。
原因：
急迫性尿失禁是因膀胱括約肌高度敏感及不穩定。而膀胱括約肌常伴隨腹壓增加、運動、及聽到流水聲等誘發尿失禁。此症狀常與潛在的疾病相關，如膀胱炎、神經性疾病或受傷、腫瘤、尿道口阻塞等。與GSUI不同的是，當腹壓增加時，尿失禁常是晚幾秒才發生。
評估：
1. 病史詢問可以與其他型態的尿失禁作鑑別診斷，而身體檢查經常顯示沒有異常。
2. 尿路動力學：顯示在膀胱灌注生理食鹽水，還未達正常急尿的容量時，膀胱會不正常地收縮。
治療：
1. 第一線治療可以從膀胱訓練及生活形態改變著手，定時來小便及減少誘發小便的因素。
2. 以anti-cholinergics藥物，包括tolterodine,oxybutynin及propantheline等抑制膀胱肌肉的收縮。
3. Tricyclinc antidepressants ( imipramine) 具有anti-cholinergic 及alpha-adrenergic的成分，可以用來治療急迫性尿失禁。
三、滿溢型尿失禁(Overflow incontinence)
滿溢型尿失禁是當膀胱內壓力超過尿道壓力時，小便從過度膨脹的膀胱少量漏出來。
原因：
滿溢型尿失禁經常是因為膀胱的去神經化(denervation)引起，如糖尿病引發因下運動神經元受損及神經病變。當腦膜上(epidural)、脊髓麻醉(spinal anesthesia)及神經元阻斷劑(ganglionic blocker)可引發尿液滯留而導致滿溢型尿失禁。
評估：
1. 病史顯示連續性漏尿，同時合併有糖尿病史或神經性病變史。身體檢查可顯示過度性擴張的膀胱。
2. 尿路動力學：顯示膀胱容量增加及高餘尿量，及膀胱括約肌收縮無力及膀胱填充生理食鹽水時感覺較差。
治療：
1. 使用Cholinergic agents (bethanechol)可刺激膀胱括約肌收縮。
2. 間歇性導尿。
四、混和性尿失禁(Mixed incontinence)
有些病人臨床上會表現GSUI及UI兩種型態的尿失禁。尿路動力學可以幫助診斷，治療包括行為治療，骨盆肌肉訓練及使用anti cholinergic agents治療。
五、尿路結構缺陷引起的尿失禁
在尿道內或接近尿道的組織缺陷會導致漏尿，如尿道-陰道廔管會引發連續性尿液從陰道滲出。廔管經常是因為陰道手術、陰道生產或放射治療等引起。診斷可以靜脈或膀胱灌注idigo camine染劑，而陰道放置乾淨的紗布來檢視有無被染色。小的廔管有機會自發性癒合，但是手術修補一般也是有需要的。
尿道憩室(urethral diverticulum)可引起尿完小便後仍滴滴答答及漏尿，觸診可在尿道下摸到腫塊，診斷需要以靜脈腎盂攝影(intravenous pyelogram)及尿道鏡檢查(urethroscopy)來確診，手術治療為切除憩室。
參考：
Shahab S ObS&GYN Clerkship Guide 2007. Mosby ELSEVIER
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