前言
1. 於96年底承蒙高榮余主任介紹我到目前在世界上婦女泌尿的大師Dr. Davila的美國佛州克里福蘭醫學中心，學習骨盆底重建手術及尿失禁的研究，於97年初順利至美國佛洲，接受訓練及學習。
2. 學習其間，全程參與醫院的各項教學活動及臨床工作，也見識到身為全美國優秀醫學中心排名第四的各項優質的服務及研究。在克里福蘭醫院的婦女泌尿部門裡，病患大都經由家庭醫師或相關領域的專科醫師轉介而來，因此在病患的疾病史及相關潛在疾病皆有詳細的描述，因此不會再重複做相同的檢查或影像診斷，也減少浪費不必要的醫療資源，對於病患的照顧也採高標準，如廣大的停車場中會安排小型載客車來協助年長或行動有障礙的病患，門診手術後，會由護理相關同仁來以輪椅運送病患回到停車區。門診預約則考量病患等候的不便，而採預約不同區段時間，讓病患不會有等待過久的問題，而等候區內，舒適的空間也讓等候的病患不致有煩躁的情形發生。當預約等候過時，會有相關行政人員來協
助解說目前看診情形，相當有人性化，完全以病患為中心。
3. 在手術方面，也有許多我們可以借鏡的地方，如可以門診作的手術，則不會需要到住院，而需住院觀察治療的手術，也會盡量縮短住院時間，而增加家庭護理的居家照顧，以減少醫療的花費，譬如在漏尿手術，如Sling surgery (Monarc, TVT)則不用住院，但是病患術後照顧導尿管的不便，則改以恥骨上膀胱內置管來取代，照顧方面則簡單許多，病患除提早下床活動，同時也可以提早來練習自己解尿，病患術後恢復上進步很快。
4. 在骨盆底重建手術方面，雖然我們台灣在各項手術上與美國已有同步，但是手術的細膩度及專業領域卻稍有不足，譬如婦科陰道前後壁的修補手術行之有年，在陰道壁脫垂的病患常合併操作，過去台灣的老師教導並沒有把陰道fascia修補的觀念融入手術中，以致於失敗率非常高，最近婦產科的手術教課書2008新版Te Linde’s裡，特別提到fascia修補的重要，就好像fascia修補在腹璧疝氣手術的重要性。另外在脫垂手術裡，除現今常使用的synthestic mesh來加強脫垂的修補外，創新的biologic mesh則是台灣目前所沒有的，過去synthestic mesh為人所詬病的即是術後最常併發mesh erosion（5％-30％）在biologic mesh則不再出現，雖然其觀察時間仍不久，但是卻也給醫師提供另外一種不錯選擇。
5. 在子宮鏡手術方面，融入結紮手術，使病患不用像以往需要開腹或腹腔鏡肚子打洞來執行手術，病患只需要門診手術進行，不需要住院，恢復快，也節省醫療成本。
過程
1. 尿失禁手術：瑞典Ulmsten 及Petros在1995年提出TVT陰道無張力懸吊術
，使用聚丙烯類吊帶(polypropylene tape)放置於中段尿道，利用吊帶會因腹肌收縮而上提住尿道而防止尿液漏出，而最長期追蹤的研究是瑞典Nilsson的7年治癒率達81%，16%獲得改善，只有3%失敗，術後併發症包括排尿困難、泌尿道感染、以及傷口的感染，約只有1-2%。另外2001年由法國的Delorme醫師所提出Monarc經閉孔吊帶懸吊術，用外包有silicon的聚丙烯類吊帶Monarc為TVT的改良術式，可以避開恥骨後區域來減少膀胱，腸道及血管受傷的機會。TOT吊帶相對於TVT吊帶而言較水平，比較不會有尿道阻塞或原發尿急的情形。
在克里福蘭醫院裡，仍沿用以上目前創新及簡化的手術來治療病患，所不同是，在這裡的研究報告裡，針對尿路動力學發現的漏尿嚴重病患則採兩方面進行，如尿道頸屬於hypermobility則進行如TVT or Monarc，而沒有hypermobility的漏尿病患則接受膀胱頸collagen注射（門診進行），效果不錯。而在屬於hypermobility的病患，則依嚴重度來執行手術別，如嚴重型(intrinsic sphincter deficiency)類，則接受TVT或I-stop，而較不嚴重者，則接受Monarc手術。
2. 脫垂手術：在克里福蘭醫院裡，病患接受的脫垂手術別裡，主要依據病患脫垂的嚴重度來區分，但是在手術別與台灣不同的是，特別會考量病患的性功能問題，即術後性生活障礙因素特別加重考慮，目前陰道手術別與台灣差不了多少，但是在選用的網膜Mesh，則不同於台灣目前使用的synthetic mesh而採biologic mesh，其不同的是，術後mesh erosion幾乎沒有，同時術後性生活疼痛感大幅降低，但是為人質疑的是將來脫垂的復發率如何，姑且不論復發率，其建構在病患生理及心裡的重建，已經值得我們學習。在過去我們在處理門診婦女泌尿脫垂病患，不難發現病人常會同時有小便，陰道及大便功能失調的問題，其實在過去統計資料發現，有大便失禁的病患裡，有24%-53%同時也有尿失禁的問題，同時有7%-22%有陰道或子宮脫垂的問題。而在直腸脫垂的病患裡，有66%有尿失禁及34%有陰道或子宮脫垂問題6-8。在美國Cleveland Clinic Florida統計報告，因大便失禁及直腸脫垂而接受手術的病患，在大便失禁的病患有53%同時有尿失禁問題，及18%有陰道或子宮脫垂問題，而直腸脫垂病患有65%同時有尿失禁問題，及34%有陰道或子宮脫垂問題。而對照組的一般民眾則是30%有尿失禁，12.5%有陰道或子宮脫垂。而這經常同時發生的尿失禁及大腸直腸功能障礙的問題，不正需要由專業的團隊來進行全方位的評估及處理。除此之外，我們發現在直腸脫垂的病患裡，有較高比例同時合併有尿失禁及陰道子宮脫垂，此表示有直腸脫垂問題的病患常是有較嚴重的骨盆底功能障礙的問題。
3.子宮鏡手術：傳統子宮鏡可以診斷及治療，但是對於子宮鏡用在結紮上，則上台灣目前尚未引進的技術，好處是避孕的成功率達98％以上、門診手術進行、及病患不需要剖腹或腹腔鏡進行，因此更加簡易且方便，2007年我參加馬來西亞的FIGO婦產科大會，即有相當多的討論及應用，因此這方面是值得台灣引進操作。
4.腹腔鏡手術：北榮在前袁九重部主任領導下，婦產科的腹腔鏡應用已有不少的建樹，如肌瘤切除、子宮全切除、囊腫切除等，甚至應用在早期子宮內膜癌的手術，實例不小，但是在克里福蘭醫院裡，腹腔鏡手術運用在子宮頸上子宮切除的案例相當多（保留子宮頸），即手術切除子宮本體，而由腹腔鏡絞肉器以條狀移除子宮，其好處是術後病患恢復期短（只需住院一天），術後因無陰道子宮頸傷口，所以疼痛大幅減低，台灣目前還是多以全子宮合併子宮頸一起切除，術後需住院三到四天，而保留子宮頸在有些文獻報告裡，更提到將來因發陰道脫垂的機會減低。就病患迅速恢復的角度來講，是值得我們借鏡及參考學習。
4.整合性治療：針對骨盆底功能失常需要全方位來進行處置，而過去醫療病患常需要接受多次手術來矯正已不合時宜，所以能在一次手術中來矯正所有骨盆底缺損，並且術後追加骨盆底肌肉的復健，才是現在及未來治療的方針。對於較不嚴重的骨盆底功能失常及症狀與實際解剖構造缺損不一致的病患可考慮進行骨盆底肌肉的復健，可預期在尿失禁及大便失禁方面可以得到進步及改善。實際上，在病患同時有尿失禁及大便失禁，尤其是和合併有急尿症狀者，是很適合來接受骨盆底物理治療及復健。雖然在國內物理治療及復健在婦女尿失禁及脫垂已有許多努力，但仍須要更積極來推動，畢竟在門診診療的病患族群中，大部分的病患仍是不需要即刻以手術來矯正或是對於手術有遲疑及恐懼。在筆者接受訓練的美國Cleveland Clinic Florida，婦女泌尿臨床醫師在門診檢查後，對於此類病患，則是轉介至專業復健中心接受如生理回饋或骨盆底肌肉的訓練。
假如病患同時有不同位置的骨盆底功能失常，以一次手術來矯正不同部位的缺陷是必須的，在Cleveland Clinic Florida統計的資料中，針對病患同時接受婦女泌尿及大腸直腸手術的危險度(Morbidity)、住院時間、或恢復時間等並沒有增加，只是增加了手術的時間。因為我們相信只做一部位缺損的矯正並不能完全治癒病患，仍由團隊來對病患骨盆底做整體的評估，使病患接受完整的治療。
團隊組成
對於骨盆底功能失常的病患提供完善的照顧需要許多的不同專業來介入：
婦女泌尿 (Urogynecology / Female urology )
大腸直腸手術 (Colorectal Surgery )
腸胃病學 (Gastroenterology )
物理治療 (Physiotherapy)
性功能失常專家 (Sexual Dysfunction Specialist )
精神健康專家 (Mental Health Specialist )
護理人員 (Nursing Personnel )
不同專業間的溝通是非常重要的，對於骨盆底功能失常病患，由每個專業別提供評估資訊，然後為綜合來為病患排定適當的療程。在Cleveland Clinic Florida，由分類護士來對病患先進行病史詢問(history taking)來區分初步的骨盆底功能失常的形式，然後病患依排程來接受各專業適當的諮詢及評估，而在各專業間不間斷及正確的溝通是很重要的，尤其是計畫牽涉到手術排程。除此之外，聯合泌尿科、婦女泌尿、及直腸科共同針對特殊複雜案例來定期開會溝通，討論適當的療程，來幫助病患得到最好的治療。舉例，如病患是直腸脫垂則由婦女泌尿醫師從陰道來進行，而如牽涉到肛門括約肌的修補則由可大腸直腸科醫師來操作。雖然這形式在國內醫療生態施行有困難，但如以病患權益來考量，國外作法是值得我們借鏡。
三、心得
在這次出國的進修中，在Dr. Davila得指導下，對於骨盆底的鬆弛、尿失禁的手術到腹腔鏡及子宮鏡學習，印象深刻，也從中學習到美國克里福蘭醫院的長處，雖然國情不同，病患的認知也不一樣，但是以病患為中心的醫療從未改變，目前回國後，應應更加積極來從事這方面的研究及創新，尤其在邁入老年社會的同時，這方面的病患與日遽增，將本能知識及國外好的經驗套用在治療病患上，才是此次所學的目的。
台北榮總婦產部 洪煥程醫師
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