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子宮托(Pessary)在骨盆器官脫垂的使用

    子宮托是公認骨盆器官脫垂非手術的標準治療法。針對脫垂的不同陰道裝置和材料，包含布製、木製、蠟製、金屬、象牙、骨質、海棉製、軟木製的材料。現今所用的子宮托通常是矽膠和塑膠製品，他們有安全及易於操作的特點。儘管已經被長時間的使用，關於它們的使用時機、選擇及維持的文獻仍然是有許多值得討論。

1.使用的時機

 骨盆腔器官的脫垂仍然是最常使用陰道子宮托的症狀。在傳統上，子宮帽通常是用於不適合或不想進行手術的婦女，2000年American Urogynecologic Society成員的一個調查在行醫超過20年的婦科醫生身上證實了這個觀點 (1)，然而在同一個調查中指出年輕的婦科醫生，尤其是urogynecologist通常將子宮托作為在建議手術前的第一線療法。已經經歷過一次手術但症狀沒有緩解的婦女，常常會選擇使用子宮托而非再一次進行手術。

 子宮托也被用做診斷工具。短時間的使用子宮托在症狀沒有和脫垂的種類、嚴重度相關時是有幫助的。即使是病人拒絕長時間使用子宮托，她可能會同意接受短時間嘗試子宮托去決定他的主訴症狀是否有好轉或解決。子宮托也可以用做確認哪些女性在接受脫垂矯正手術後是處於尿失禁風險的診斷工具(2),(3)。

2.子宮托的種類

    現在主要是兩大類的子宮托：支持性的子宮托和空間填充式子宮托space-filling pessary(圖1)。支持性的子宮托，Rring pessary，利用彈力的機制去緩解posterior fornix的壓力以及支撐在symphysis pubis的後方。陰道的支撐起因於藉彈力經由symphysis pubis而提升superior vagina。Ring pessary可能是簡單的圓形物或圓形物中有看起來像大的避孕隔膜所支撐。對於第一、二級的脫垂都是有效的，而有避孕隔膜所支撐的子宮托對於伴隨陰道前壁脫垂的婦女特別有用。被裝上之後，子宮托被固定在pubic symphysis 和cervix之間。美國婦女泌尿醫師在臨床上依其不同脫垂部位及嚴重程度而有不同選擇，如表1,2 (4)

表1：依陰道脫垂部位來選用子宮托：

表2：一般子宮托選用的情形：

相對之下，空間填充式子宮托維持骨盆腔器官的位置是藉由，1.製造在子宮托和陰道壁之間的吸力(cube passary), 2.製造大於genital hiatus的直徑(donut passary)；3.包含以上兩種方式(Gellhorn passary)。Gellhorn passary用於中等到嚴重的脫垂和完全的脫出(procidentia)。他擁有符合cervix或vaginal cuff的凹面，且有可莖狀柄朝向陰道口。凹面可以藉由製造吸力而支撐vaginal apex，而莖狀柄對於移除裝置是有幫助的。在所有的子宮托中，最常被使用及研究的兩種即是ring and Gellhorn pessaries。

3.病患評估與子宮托的置放

會使用子宮托的病人常是對治療決策主動參與的病人，且子宮托治療的成功奠基於病人往後照顧子宮托的能力，不論是自行照料或是有旁人(如看護)的幫忙。另一個關鍵是病人是否有後續評估的意願及方便性。此外，子宮萎縮的問題應在子宮托放置之前或同時就該給予治療。至於哪種裝置的選擇則視病人的因素而定，例如荷爾蒙狀態、性生活頻率、是否曾進行子宮摘除以及脫垂的期別與位置。一旦子宮托被選定為治療方式，吾人應選取對病人而言，是合適且舒服的材質中最大的子宮托。理想中最合適的狀態病人應該不會感到它的存在。而隨著病人年紀增長或是有體重增減時調整子宮托的大小是需要的。

大致說來，病人必須先排空她的膀胱與直腸，然後以lithotomy姿勢躺在檢查台上、醫師先以指診評估陰道的深度與寬度來初步估計所要使用的子宮托大小，才進行子宮托的放置。當要開始置入環型子宮托(ring passary)時，由醫師的慣用手將子宮托握成摺疊狀(如圖3)，並用潤滑劑塗於陰道口與子宮托最先進入的一端。接著，將陰唇撥到一邊，把子宮托放入並推到相對於陰道後壁的前下方位置。然後用食指伸往後子宮頸後穹窿以確定子宮托就在子宮頸下方，一般醫師的手指必須要很勉強才能滑過子宮托的外側緣以及陰道的側壁之間。

在放好之後應請病人進行憋氣(Valsalva maneuver)，此時放置不適當的子宮托就可能會被推出，依此情況決定是移除或置放成功。正常情況下病人應可以站、走、咳嗽與小便而不會有任何困難或不適。欲移除時，以食指伸入陰道將環的前緣勾住，順著陰道的方向將環拉出，此時可借助拇指與食指同時拉出。

理想上，子宮托應該每晚或每週移出，以肥皂及清水來清洗乾淨，清潔後並於隔天一早重新放置回去。病人在接受子宮托裝置後會，需學到如何處理一些子宮托常見問題的指引(表3)。初始階段，病人須每一到兩週回診一次。之後若是病人並無感覺不舒服則每半年回診檢查一次即可，但若是病人自己無法或不願進行裝置或移出子宮托的病患，則需每三個月回診一次。後續的追蹤是因人而異的。

表3：子宮托照顧指引：

4.子宮托使用的併發症

正常使用下，嚴重的併發症如腐蝕到鄰近的器官是非常少見的，除非術後長年的忽視。因此，每一次的回診除了一開子宮托外，還必須檢查陰道是否有腐蝕、擦傷、潰瘍或是肉芽組織的產生。一旦有上述變化，陰道出血通常是最早出現的症狀，不應忽視此一警訊！子宮托造成的潰瘍治療方式為改換其他子宮托類型或大小以緩和壓力，或是乾脆就完全移出等待傷口癒合。脫垂造成潰瘍的症狀很像子宮托潰瘍，但差別在於脫垂的出血是因脫垂物摩擦到病人的衣服所造成。治療方式則是放入適當的子宮托。另外，若是有陰道萎縮則局部或全身的雌激素estrogen使用是有需要的。而潤滑劑的使用對避免併發症的產生是有幫助的。

使用子宮托卻產生骨盆疼痛是不常見的現象。通常這代表原本的子宮托太大，應替換個小一點的。所有的子宮托皆有阻止原本陰道分泌且某種程度阻塞了原有排水通道的傾向，而異味的產生可以藉由每天頻繁的移出、清洗再擺入來處理。或者，病人也可以選擇使用Trimo-San gel(5)每週一到兩次或以溫水灌洗之。Trimo-San gel有助於維持正常陰道的酸性並減少製造異味的細菌。

骨盆底肌肉運動Pelvic Floor Muscle Exercise   

骨盆底肌肉的運動被建議為緩解脫垂症狀的療法之一。即是所謂的凱格爾運動，目前有兩種假說可以描述此種運動對預防脫垂的幫助(6)。其一是這些運動有助於女性在腹壓上升有意識的控制自己的肌肉收縮以防止臟器往下掉。另一則是規律的肌力訓練有助於保持肌肉的大小與結構上的支持。1950年，kegel(7)提出通過骨盆底肌肉運動訓練可改善或緩解大多數女性尿失禁的症狀。此後許多骨盆底肌肉運動訓練的方法被人們不斷改進。目前骨盆底肌肉運動訓練包括：凱格爾運動、生物回饋治療及功能性電刺激。Harvey MA.等(8)隨機對照研究發現：產後骨盆底肌肉訓練對女性產後張力性尿失禁的治療是有效的。但目前對產後大便失禁及盆腔臟器脫垂的研究資料較少，還沒能得出可靠性結論。

1.凱格爾運動步驟：

凱格爾運動的步驟如下：放鬆身體深吸一口氣，同時緊閉肛門4到5秒，像是要忍住不上大號的情況，可感受到肛門緊閉的感覺，然後呼氣並放鬆身體5到10秒鐘，如此一回重複20到30次，每天做三回；做這個運動要注意的是一定要在每次動作之後休息10秒再開始下一次動作，要正確地鍛鍊到提肛肌，雙腿、腹部、與臀部的肌肉都不可收縮。

2.生物回饋治療

藉由通過陰道表面肌電圖和陰道、尿道收縮壓的測定，回饋顯示為肌電圖或壓力曲線、通過燈光顯示及聲音提示，使患者更清楚的瞭解骨盆底肌功能狀態，使病人參與到治療當中，更快更好的取得療效。Mahony(9)報導肌電生物回饋骨盆底肌肉運動訓練後，女性產後大便失禁得到明顯改善。

3.功能性電刺激Functional Electrical Stimulation (FES)

功能性電刺激FES被用來重新使肌肉可隨意志收縮並增強骨盆底的肌肉，對於肌肉強度小於第三級以下者，可給予功能性電刺激以強化骨盤會陰部肌肉的張力，骨盆底的功能性電刺激是以電流刺激骨盆底的平滑肌或橫紋肌收縮，對那些無法隨意志控制骨盆肌肉或是此區肌肉已經無力的病人是有幫助的。

統合生物回饋電刺激療法對女性盆底功能障礙有較好的治療效果，對那些依從性高的患者，治療效果更為滿意，且因其治療方法簡單、有效、無損傷對症狀較輕或不宜手術治療的病人有廣泛的應用前景。目前並無高水準的科學證據足以證明骨盆底運動有助於預防或治療脫垂(10)。然而，骨盆底運動是風險最低且花費最少的療法。過去1963年法國的Caldwell博士首創電刺激療法用於治療女性張力性尿失禁，隨後的臨床觀察發現它不但可以治療尿失禁，而且通過直接刺激途徑和神經反射途徑啟動骨盆底肌肉，加快產婦產後陰道及盆底肌肉彈性的恢復，預防產後不同程度的陰道脫垂、大便失禁或便秘。

預防子宮脫垂的方法包括減重、治療慢性咳嗽、多攝取高纖蔬果與水分以提防便秘發生、生產過與年紀較大的婦女平時要多練習凱格爾運動，每年在做定期抹片檢查時，若出現任何骨盆腔脫垂的症狀或徵象，要與醫師討論最符合自己期望的治療方式，骨盆腔脫垂與其衍生出來的問題不再是無法解決的，藉由現代醫療技術的幫助，有此困擾的婦女往往可以得到很好的生理及心裡方面的改善，生活品質也能隨之大幅提升。

藥物治療

過去在動物實驗發現，雌激素可以調節增加骨盆結締組織中collagen的形成，但是在人體試驗並未有共識，我們都知道雌激素在婦女性器官及尿路系統的維持扮演重要的角色，當婦女停經導致雌激素低下時便會連帶產生尿路系統的不正常，然而目前許多的臨床試驗並不全然贊同使用雌激素來治療性器官或尿路的疾病，如依據實證醫學，目前應力性尿失禁，過度敏感性膀胱及骨盆底脫垂等，並不建議以賀爾蒙藥物來治療(11)，即說明在已發生以上症狀後，雌激素不建議當治療使用，但如果在還未發生以上症狀前使用，雌激素仍是有預防及延遲症狀發生的療效。

參考文獻 :

1. Cundiff GW, Weidner AC, Visco AG, et al: A survey of pessary use by the membership of the American Urogynecologic Society. Obstet Gynecol 95:931, 2000

2. Chaikin DC, Groutz A, Blaivas JG: Predicting the need for anti-incontinence surgery in continent women undergoing repair of severe urogenital prolapse. J Urol 163:531, 2000

3. Liang CC, Chang YL, Chang SD, et al: Pessary test to predict postoperative urinary incontinence in women undergoing hysterectomy for prolapse. Obstet Gynecol 104:795, 2004

4. Elisa RT, Dee EF Conservative Management of Pelvic Organ Prolapse Clinical Obs & Gyn Volume 48, Number 3, 668–681, 2005

5. Farrell SA: Practical advice for ring pessary fitting and management. J SOGC 19:625, 1997

6. Bo K: Pelvic floor muscle training is effective in treatment of stress urinary incontinence, but how does it work? Int Urogynecol J 15:76, 2004

7. Kegel AH, Powell TO  The physiologic treatment of urinary stress incontinence. J Urol. 1950 May;63(5):808-14

8. Harvey MA. Pelvic floor exercises during and after pregnancy: a systematic review of their role in preventing pelvic floor dysfunction. J Obstet Gynaecol Can. 2003 Jun;25(6):487-98.

9. Mahony RT, Malone PA, Nalty J,et al. Randomized clinical trial of intra-anal electromyographic biofeedback physiotherapy with intra-anal electromyographic biofeedback augmented with electrical stimulation of the anal sphincter in the early treatment of postpartum fecal incontinence. Am J Obstet Gynecol. 2004 Sep;191(3):885-90.

10. Hagen S, Stark D, Maher C, et al: Conservative management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev 2:CD003882, 2004

11. Rechberger T, Skorupski P. The controversies regarding the role of estrogens in urogynecology Folia Histochem Cytobiol. 2007;45 Suppl 1:S17-21